17. + 18. November 2017
23. Bochumer Gefäßsymposium: PhleboCompact
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Donna, 09/2017
"Nicht dick, sondern krank"
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Der Allgemeinarzt, 12/2017
"Risikofaktor: Hohes Alter"
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9. September 2017
und 2./3. Februar 2018
Lymphologie für Ärzte/innen
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Studie zu Besenreisern
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Therapie: Ulcus cruris/offenes Bein

Die optimale Therapie eines Ulcus cruris (Unterschenkelgeschwür wird individuell festgelegt. Durch eine genaue Befragung und moderne Untersuchungsmethoden werden die Ursachen festgestellt und möglichst behoben.

Therapieziele in der Behandlung von venösen Ulzera sollten eine rasche Beseitigung der oft sehr starken Schmerzen sowie natürlich ein Defektverschluss und die Infektbekämpfung sein. Dazu stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung. Grundlage für alle anderen Therapieoptionen stellt dabei die Kompressionstherapie dar. Zusätzlich können operative Methoden, Sklerosierung, Lasertherapie und spezielle Wundauflagen angewendet werden. Entsprechend zusätzlicher Faktoren wie Schmerzen, Infektion usw. kommen lokale und systemisch angewendete Arzneimittel in Betracht.

Welche Form der Kompressionstherapie ist sinnvoll?
Bei stark geschwollenen Beinen führen mehrlagige Spezialverbände, die über einige Tage belassen werden können zu einem raschen Abschwellen. Für Ulkuspatienten wurden sogenannte "Ulkusstrümpfe" entwickelt, die statt einem herkömmlichen Kompressionsverband getragen werden. Gegenüber den sonstigen Kompressionsverbänden und -Strümpfen bieten sie den Vorteil einer gezielten Kompression, einen perfekten Sitz und Tragekomfort, eine einfache Handhabung, eine optimale Hygiene und Wirtschaftlichkeit.

Wann geht man beim "offenen Bein" konservativ vor, wann sollte die Wunde operiert werden?
Initial sollte im Allgemeinen eine konservative Therapie versucht werden. Bleibt diese konservative Therapie trotz konsequenter korrekter Durchführung über 3 Monate erfolglos, sollte über eine operative Alternative nachgedacht werden. Operatives Vorgehen kann jedoch auch früher indiziert sein, wenn das Gewebe des betroffenen Beines sehr stark vernarbt und verhärtet ist (Lipodermatosklerose). Unabhängig von den Maßnahmen an der Wunde selbst, sollten bestehende Krampfadern an einem "offenen Bein" möglichst frühzeitig und nachhaltig beseitigt werden.

Was bieten die lokalen Verfahren wie Shavetherapie und Ulkusexzision?
Mit dem Fortschreiten eines venösen Ulkus kommt es zunehmend zu einer Vernarbung der Haut und des Unterhautfettgewebes (Lipodermatosklerose) sowie der bindegewebigen Muskelhülle, der Unterschenkelfaszie, die ein Hemmnis für eine dauerhafte Abheilung darstellt. Die lokalen Therapieverfahren zielen darauf ab, diese Lipodermatosklerose zu entfernen und eine geeignete Grundlage für eine Hauttransplantation zu schaffen. Für die Behandlung stehen heute eine Reihe verschiedener Operationsmethoden zur Verfügung, die gute Aussichten auf einen langfristigen Erfolg haben. Voraussetzung ist dabei jedoch die Sanierung des oberflächlichen Venensystems. Zu den gängigen lokalen Verfahren gehören die Shaveabtragung und die Ulkusexzision.

Bei der Shaveabtragung werden Ulkus und Ulkusumgebung mit dem Dermatom und Skalpell tangential in mehreren Schichten bis in den gesunden Bereich oder bis auf die Unterschenkelfaszie (Fascia cruris), selten darüber hinaus, abgetragen, bis die sklerotische Gewebeschicht weitgehend entfernt ist und gut durchblutetes Gewebe ein geeignetes Wundbett für eine sofortige oder spätere Hauttransplantation ergibt.

Bei der Ulkusexzision wird das Ulkus einschließlich des umgebenden dermatosklerotisch veränderten Gewebes unter Mitnahme der Faszie und Ligatur der darunter liegenden Perforansvenen en bloc entfernt. Im Anschluss kann eine Hauttransplantation auf das Wundbett erfolgen.

Nach lokalen dermatochirurgischen Verfahren zur Wundreinigung und zur Entfernung von Nekrosen (untergegangenen Gewebes) können Transplantate auf die Ulkusfläche aufgebracht werden. Dazu stehen körpereigen gewonnene oder industriell hergestellte biologische Wundauflagen zur Verfügung. Die körpereigen gewonnenen Transplantate unterscheiden sich in erster Linie durch das Hautniveau in dem sie gewonnen werden und die Art der Aufarbeitung. Die industriell hergestellten Hautersatztherapien sind allesamt sehr teuer. Sie bieten zwar gegenüber der Spalthaut-Therapie den Vorteil, das keine größeren Entnahmedefekte auftreten, doch ist die Einheilung nicht besser als die der Spalthauttransplantate.

Wie hoch ist die Erfolgsrate bei Ulkus-Operationen? Gibt es Rezidive nach Ulkus-Operation?
Die Erfolgsrate der Ulkus-Operationen bzw. die Rezidivhäufigkeit hängt entscheidend davon ab, ob es im Rahmen der Operation gelungen ist, die Ursache des Ulkus zu beseitigen. Andernfalls ist ein Rezidiv relativ wahrscheinlich.

Nach einer Entfernung des Narbengewebes und des Ulkus mit anschließender Spalthautdeckung - konnte eine Heilung der chronischen Ulzera bei 79%, nach 32 Monaten bei 88% der Patienten beobachtet werden. Neu auftretende Ulzera waren oft wesentlich kleiner und weniger schmerzhaft als der ursprüngliche Befund.

Kommt beim "offenen Bein" auch eine Sklerosierungstherapie in Frage?
Eine Sklerosierungstherapie zur Verbesserung des ursächlichen Problems - der chronischen Veneninsuffizienz - ist sinnvoll. Im Gegensatz zur "normalen" Sklerosierungstherapie wird die Verödung beim offenen Bein periulzerös begonnen und nach oben fortgesetzt.

Welche Wundverbände kommen in der Ulkustherapie zur Anwendung? Wann nimmt man was?
Insbesondere bei länger bestehenden Ulzerationen kann die konservative Therapie langwierig sein und erfordert viel Geduld aber auch aktive Mitarbeit seitens des Patienten. Die besten Wundauflagen bringen wenig, wenn keine konsequente Kompressionstherapie erfolgt und der Patient nicht versucht, die venöse Funktion durch Aktivierung der Wadenmuskelpumpe (z.B. Gymnastik, Gehen) zu verbessern.

Die folgende Tabelle stellt das in unserem Hause verwendete Therapieschema zur Ulkusbehandlung dar. Im Allgemeinen gilt, dass die Wundflächen beim Verbandswechsel nur kurz offen liegen sollten, da sonst die Gefahr der Auskühlung und Austrocknung besteht, welche einer Wundheilung entgegenwirken. Von der Anwendung medikamentöser Wundauflagen ist aufgrund der hohen Allergisierung und Resistenzbildung abzuraten. Ebenso sollte auf die lokale Anwendung von Antibiotika und desinfizierenden Farbstoffen verzichtet werden, da sie bei Dauergebrauch eine deutliche Hemmung der Wundheilung verursachen.

Schema für die Lokaltherapie chronischer Ulzera
  keimarm keimbesiedelt
Zur Wundreinigung
Standard Wundreinigung mit antiseptischen Lösungen
Autolytisch bei festen Belägen Hydrogelverbände Antibakterielle Hautreinigungslösungen
Enzymatisch Enzymatische Salben (nur in Ausnahmefällen)
Chirurgisch Abtragung von Nekrosen, Wundrandsanierung
mit/ohne Betäubungscreme
Biochirurgisch Wundreinigung durch Fliegenmaden
Verbände bei nässenden Wunden
Starkes Nässen Alginatverbände Wundreinigende Aktivkohle- oder elementare Silberauflage unter Alginatverbänden
Mittleres Nässen Schaumstoffverbände Wundreinigende Aktivkohle- oder elementare Silberauflage unter Schaumstoffverbänden
Wenig Nässen Hydrokolloidverbände Hydrokolloidverbände mit elementarem Silber
Verbände zur Förderung der Gewebeneubildung (Granulation)
Fördern der Granulation Temporärer Hautersatz, Schwämme, feuchte Wundbehandlung, Vakuumverbände
(mit ca. 75-125 mmHg Unterdruck)
Förderung des Wundverschlusses
Starkes Nässen Alginatverbände
Mittleres Nässen Schaumstoffverbände
Wenig Nässen Hydrokolloidverbände


Wie läuft eine typische Ulkustherapie ab?
Zunächst sollte die Wundfläche gereinigt werden, was entweder mit chirurgischen Instrumenten (Nekrosenabtragung mit dem Skalpell, Kürettierung mit der Ringkürette) oder mit Hilfe feuchter Wundverbände erreicht werden kann. Dazu stehen hydroaktive Wundauflagen mit unterschiedlichen Wirkungsweisen zur Verfügung, die entsprechend dem Wundzustand (keimfrei, keimbesiedelt, nässend) angewandt werden. Unterstützend dazu haben sich im Rahmen des Verbandswechsels Wundspülungen bewährt.

Zur Granulationsförderung kommen temporärer Hautersatz, Schwämme, feuchte Wundbehandlung und Vakuumverbände in Frage. Ist die Wunde relativ trocken, sollten neutrale Wundauflagen verwendet werden.

Krusten können mit Hilfe von Olivenöl aufgeweicht und mit einer Pinzette abgetragen werden.
Um die Wundränder insbesondere bei stark nässenden Wunden zu schützen, kann Zinkpaste aufgetragen werden.